Patientendatenerfassung




    Telefonisch zu erreichen:



    Wie wurden Sie auf uns aufmerksam?

    Über welche Leistungen der Praxis wünschen Sie Informationen?

    Wie dürfen wir Sie kontaktieren?

    Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine Fotodokumentation (nur Ausschnitte, wie z.B. Augen oder Brust) ausschließlich für interne Praxiszwecke verwendet werden darf.

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    Patientenanamnese



    Ist eine der folgenden Erkrankungen bei Ihnen bekannt?

    Herzerkrankung:
    Bluthochdruck:
    Lungenerkrankung:
    niedriger Blutdruck:
    Nierenerkrankung:
    Lebererkrankung:
    Autoimmunerkrankung:
    Schilddrüsenerkrankung:
    Blutarmut:
    Blutkrankheiten:
    Infektionen:
    Hepatitis:
    Krebserkrankung:
    Glaukom:
    HIV:
    Zuckerkrankheit (Diabetes)?

    Hatten Sie ernsthafte Erkrankungen oder Unfälle?

    Leiden Sie an Allergien?


    Wenn ja, welche?

    Bekommen Sie sehr leicht blaue Flecken?

    Haben Sie Probleme mit Blutungen?

    Haben Sie jemals schlecht auf eine Lokalbetäubung/Vollnarkose reagiert?

    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?


    Wenn ja, welche:

    Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Gewohnheiten?

    Rauchen
    wenn ja wie viel?
    Alkohol
    wenn ja wie viel?

    Wurden Sie in der Vergangenheit operiert?


    Wenn ja, welche, wann und wo?

    Sind Sie schwanger?

    Stillen Sie zurzeit?


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